Приложение
к Правилам рассмотрения в администрации 
Ждимирского сельского поселения запросов субъектов персональных данных или их представителей

Главе администрации
_______________________________
(имя, отчество, фамилия)
_____________________________________                                                                                    (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных  или его

_________________________________________________________________
представителя в родительном падеже) 
____________________________________
(серия, номер, дата выдачи основного документа, удостоверяющего 

_________________________________________________________________личность субъекта персональных данных или его представителя, 
_____________________________________
наименование выдавшего его органа)

______________________________________________________________
(адрес места жительства)

(В случае если с запросом о предоставлении информации, касающейся обработки персональных данных, обращается представитель субъекта персональных данных, то дополнительно указываются реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя.)

запрос.

(Указываются сведения, подтверждающие участие субъекта персональных данных в отношениях с администрацией Ждимирского сельского поселения (номер договора, дата заключения договора, условное словесное обозначение и (или) иные сведения), либо сведения, иным образом подтверждающие факт обработки персональных данных администрацией Ждимирского сельского поселения)

Прошу предоставить мне следующую информацию, касающуюся обработки _________________________________________________________ 
           (моих персональных данных/персональных данных субъекта персональных данных, чьим представителем он является) 

в администрации  Ждимирского сельского поселения
                                                                                                                                                                                  (указывается
__________________________________________________________________ 
перечень сведений, установленных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 27 июля  2006 года № 152-ФЗ «О персональных 

____________________________________________________________________________________________________________________
данных», которые должна предоставить администрация  поселения)
__________________                        _______________
                  (подпись)			                                        (расшифровка подписи)
   ________ дата